La grippe et le VRS seront-ils toujours aussi mauvais ?

Dans l’hémisphère nord, l’hiver de cette année n’a pas encore commencé. Mais Melissa J. Sacco, spécialiste des soins intensifs pédiatriques chez UVA Health, redoute déjà l’arrivée de celle qui pourrait suivre.

Depuis des mois, l’unité de soins intensifs où travaille Sacco déborde d’enfants au milieu d’une vague d’infections respiratoires précoces. Dans tout le pays, des virus tels que le VRS et la grippe, autrefois ramenés à des niveaux presque records grâce aux mesures d’atténuation de la pandémie, sont maintenant revenus en force, tandis que le COVID-19 continue de se propager et que le personnel de santé reste râpé. La plupart des nuits depuis septembre, m’a dit Sacco, son unité de soins intensifs était tellement remplie qu’elle a dû refuser des enfants “ou trouver des moyens créatifs de gérer les patients dans les salles d’urgence ou les services d’urgence”, où ses collègues sont déjà débordés et les enfants plus facilement glisser entre les mailles du filet. L’équipe n’a pas le choix : il n’y a nulle part ailleurs où aller pour les enfants gravement malades.

Des histoires similaires affluent de partout au pays depuis des semaines. J’ai récemment parlé avec un médecin du Connecticut qui a qualifié cela de « de loin le pire pic de maladie que j’ai vu en 20 ans » ; un autre dans le Maryland m’a dit: “Il y a eu des jours où il n’y a pas de lit de soins intensifs dans le centre de l’Atlantique.” Environ les trois quarts des lits d’hôpitaux pédiatriques du pays sont pleins; pour faire face au débordement, certains hôpitaux ont installé des tentes à l’extérieur de leur service des urgences ou ont envisagé de faire appel à la Garde nationale. La semaine dernière, la Children’s Hospital Association et l’American Academy of Pediatrics ont demandé à l’administration Biden de déclarer une urgence nationale. Et les experts disent qu’il n’y a pas de fin à la crise en vue. Lorsque Sacco imagine une vague similaire claquant à nouveau son équipe l’automne prochain, “J’ai cette sensation de larme brûlante au fond de mes yeux”, m’a-t-elle dit. “Ce n’est pas durable.”

Les experts avec qui j’ai parlé sont pour la plupart optimistes sur le fait que ces taux d’infection cataclysmiques ne deviendront pas une norme d’automne. Mais ils ne comprennent pas encore pleinement les facteurs qui ont été à l’origine de la montée en puissance de cette année, ce qui rend difficile de savoir avec certitude si nous sommes dus pour un rappel.

D’une manière ou d’une autre, COVID a certainement bouleversé le calendrier typique de fin d’année. Les virus respiratoires s’accélèrent généralement à la fin de l’automne, culminent du milieu à la fin de l’hiver, puis se retirent au printemps; ils fonctionnent souvent en relais, un microbe surgissant un peu avant l’autre. Cette année, cependant, presque tous les agents pathogènes sont arrivés tôt, en crête par vagues qui se chevauchent. “Tout se passe en même temps”, explique Kathryn Edwards, pédiatre et vaccinologue à l’Université Vanderbilt. Novembre n’est pas encore terminé et le RSV a déjà fait grimper les hospitalisations de nourrissons au-delà des normes pré-pandémiques. Les taux d’hospitalisation pour grippe sont également à leur pire depuis plus d’une décennie; environ 30 États, plus DC et Porto Rico, signalent des niveaux élevés ou très élevés de virus des semaines avant qu’il ne commence généralement son ascension à l’échelle nationale. Et la flambée de rhinovirus et d’entérovirus à la fin de l’été dans le pays n’a pas encore complètement diminué. “Nous n’avons tout simplement pas eu de répit”, déclare Asuncion Mejias, pédiatre à l’hôpital national pour enfants.

Les pandémies précédentes ont eu des effets d’entraînement similaires. La pandémie de grippe H1N1 de 2009, par exemple, semble avoir repoussé le début des deux saisons de VRS qui ont suivi ; La grippe saisonnière a également mis quelques années à retrouver son rythme habituel, m’a dit Mejias. Mais ce calendrier bancal n’était pas permanent. Si le calendrier viral est encore un peu plus régulier l’année prochaine, a déclaré Mejias, “cela nous facilitera la vie”.

Cette année, la grippe et le VRS ont également exploité la vulnérabilité supérieure à la moyenne des Américains. Les premières rencontres avec le VRS en particulier peuvent être difficiles, en particulier chez les nourrissons, dont les voies respiratoires sont encore minuscules ; la maladie s’atténue avec l’âge à mesure que le corps se développe et que l’immunité se renforce, laissant la plupart des enfants bien protégés par la petite enfance. Mais cet automne, le bassin d’enfants sans défense est plus important que d’habitude. Les enfants nés juste avant la pandémie, ou pendant les phases de la crise où de nombreuses mesures d’atténuation étaient encore en place, peuvent rencontrer la grippe ou le VRS pour la première fois. Et beaucoup d’entre eux sont nés de mères qui avaient elles-mêmes subi moins d’infections et donc transmis moins d’anticorps à leur bébé pendant la grossesse ou l’allaitement. Certaines des conséquences se sont peut-être déjà déroulées ailleurs dans le monde : la dernière saison de grippe en Australie a frappé durement et tôt les enfants, et la vague du Nicaragua au début de 2022 a infecté des enfants à des taux « plus élevés que ce que nous avons vu lors de la pandémie de 2009 », déclare Aubree Gordon, épidémiologiste à l’Université du Michigan.

Aux États-Unis, de nombreux hôpitaux admettent désormais beaucoup plus de tout-petits et d’enfants plus âgés pour des maladies respiratoires qu’ils ne le font normalement, explique Mari Nakamura, spécialiste des maladies infectieuses pédiatriques au Boston Children’s Hospital. Le problème est aggravé par le fait que de nombreux adultes et enfants d’âge scolaire ont évité leurs contacts habituels avec la grippe et le VRS pendant que ces virus étaient en exil, ce qui a facilité la propagation des agents pathogènes une fois que les foules se sont rassemblées. « Je ne serais pas surpris », m’a dit Gordon, « si nous voyons 50 à 60 % des enfants contracter la grippe cette année », soit le double du taux typique estimé de 20 à 30 %. Les soignants tombent également malades; quand j’ai appelé Edwards, j’ai entendu son mari et son petit-fils tousser en arrière-plan.

D’ici l’année prochaine, davantage de corps de personnes devraient être informés des souches en circulation de la saison, déclare Helen Chu, médecin et épidémiologiste à l’Université de Washington. Les experts espèrent également que la boîte à outils de lutte contre le VRS sera bientôt bien améliorée. À l’heure actuelle, il n’existe aucun vaccin contre le virus et un seul médicament préventif est disponible aux États-Unis : un anticorps monoclonal difficile à administrer qui n’est disponible que pour les enfants à haut risque. Mais au moins un vaccin contre le VRS et un autre traitement par anticorps moins encombrant (déjà utilisé en Europe) devraient avoir le feu vert de la FDA d’ici l’automne prochain.

Même avec l’ajout d’une meilleure technologie, cependant, les chutes et les hivers peuvent être exténuants pendant de nombreuses années à venir. Le SRAS-CoV-2 est là pour rester, et il aggravera probablement la charge respiratoire en infectant les gens par lui-même ou en augmentant le risque de co-infections qui peuvent aggraver et prolonger la maladie. Même les maladies qui ne se chevauchent pas peuvent causer des problèmes si elles se manifestent en séquence rapide : des épisodes très graves de COVID, par exemple, peuvent frapper les voies respiratoires, ce qui facilite la colonisation d’autres microbes.

Quelques experts ont commencé à se demander si des combats encore plus légers avec le SRAS-CoV-2 pourraient rendre les gens plus sensibles à d’autres infections à court ou à long terme. Compte tenu des effets répandus du coronavirus sur le corps, “nous ne pouvons pas être cavaliers” à propos de cette possibilité, déclare Flor Muñoz Rivas, pédiatre au Baylor College of Medicine. Mejias et Octavio Ramilo, également chez Nationwide, ont récemment découvert que parmi un petit groupe de nourrissons, ceux qui ont récemment été infectés par le SRAS-CoV-2 semblaient avoir un parcours plus difficile avec un épisode ultérieur de VRS. La tendance a besoin de plus d’étude, cependant; on ne sait pas quels enfants pourraient être plus à risque, et Mejias doute que l’effet dure plus de quelques mois.

Gordon souligne que certaines personnes peuvent en fait bénéficier du scénario inverse : un contact récent avec le SRAS-CoV-2 pourrait renforcer les défenses immunitaires de l’organisme contre un deuxième envahisseur respiratoire pendant quelques jours ou quelques semaines. Ce phénomène, appelé interférence virale, n’arrêterait pas une épidémie à lui seul, mais on pense qu’il fait partie de la raison pour laquelle les vagues de maladies respiratoires ne se multiplient généralement pas simultanément : la présence d’un microbe peut parfois en évincer d’autres. Certains experts pensent que le pic record d’Omicron de l’année dernière a contribué à repousser une éventuelle épidémie de grippe hivernale au printemps.

Même si toutes ces variables étaient mieux comprises, les aléas de l’évolution virale pourraient introduire un retournement de situation. Une nouvelle variante du SARS-CoV-2 pourrait encore émerger ; une nouvelle souche de grippe pourrait provoquer sa propre pandémie. Le VRS, pour sa part, n’est pas considéré comme étant aussi rapide à changer de forme, mais la génétique du virus n’est pas bien étudiée. Les données de Mejias et Ramilo suggèrent que l’arrivée d’une souche noueuse de VRS en 2019 pourrait avoir poussé les hospitalisations locales au-delà de leurs sommets habituels.

Des facteurs comportementaux et infrastructurels pourraient également obscurcir les prévisions. Les travailleurs de la santé ont quitté leur poste en masse pendant la pandémie, et la capacité en lits pédiatriques de nombreux hôpitaux a diminué, laissant l’offre largement insuffisante pour répondre à la demande actuelle. Les taux de vaccination contre le COVID chez les petits enfants restent également abyssaux, et de nombreux pédiatres craignent que le sentiment anti-vaccin puisse entraver l’administration d’autres vaccinations de routine, y compris celles contre la grippe. Même des retards temporaires dans la vaccination peuvent avoir un effet : Muñoz Rivas souligne que l’arrivée précoce de la grippe cette année, avant que de nombreuses personnes ne se soient inscrites pour se faire vacciner, pourrait désormais favoriser la propagation du virus. Les nouveaux traitements et vaccins contre le VRS “pourraient vraiment, vraiment aider”, m’a dit Nakamura, mais “seulement si nous les utilisons”.

L’automne prochain s’accompagne de peu de garanties : l’horaire saisonnier peut ne pas se rectifier de lui-même ; les virus peuvent ne pas nous donner une passe évolutive. Notre système immunitaire sera probablement mieux préparé pour repousser la grippe, le VRS, le rhinovirus, l’entérovirus, etc., mais cela ne suffira peut-être pas à lui seul. Ce que nous pouvons contrôler, cependant, c’est la façon dont nous choisissons de nous armer. Ces dernières années ont prouvé que le monde Est-ce que savoir comment réduire les taux de maladies respiratoires. “Nous avons eu si peu de contagion pendant la période où nous essayions de garder COVID à distance”, m’a dit Edwards. « Y a-t-il quelque chose à apprendre ?